Гемолитико уремический синдром клинические рекомендации. Патогенез и лечение

Раньше гемолитико-уремический синдром был редким, а теперь стал частым заболеванием, с драматическим течением. Характеризуется тяжелой гемолитической анемией, различными изменениями в эритроцитах, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Встречается главным образом у грудных детей, но иногда и в периоде созревания. Иногда носит эпидемический характер.

Гемолитико уремический синдром клинические рекомендации

Причина гемолитико-уремического синдрова неизвестна. Некоторые черты его напоминают тромботическо-тромбоцитопеническую пурпуру. Данные некоторых исследований, особенно гистологических, напоминают реакции т. н. феномена Шварцмана. Однако, тест Кумбса отрицательный, уровень комплемента не снижен, а в почках не были обнаружены иммуноглобулины. Высокая частота наблюдений в определенных областях заставляет подозревать эпидемическую зависимость и вероятность вирусного происхождения. Однако выявить специфический вирус не удалось.

Гемолитико уремический синдром патогенез

Патогенез основного механизма не выяснен. Преобладает мнение, что гемолитико-уремический синдром является скорее следствием множественной внутрисосудистой коагуляции, чем результатом иммунологического процесса, в результате реакции антиген-антитело. В мелких сосудах почек образуются тромбы, которые причиняют некроз отдельных клубочков и больших участков коры почек. В месте расположения тромбов имеется нарушение сосудистой стенки. До настоящего времени не удалось выяснить, что является первичным — развитие тромбов или нарушение целостности стенки сосудов. Поврежденные эритроциты устраняются из циркуляции. При образовании тромбов усиленно потребляются тромбоциты и коагуляционные факторы. Поэтому количество тромбоцитов падает, может снижаться и концентрация других факторов. В результате этой коагулопатии потребления увеличивается кровоточивость.

Гемолитико уремический синдром клиническая картина

Обычно имеется продромальная стадия, которая продолжается 3-10 дней и характеризуется поносом, рвотой, а иногда инфекцией верхник дыхательных путей. Собственное заболевание начинается с бледности, общей слабости, олигурии, а часто гастроэнтеритом. Быстро развивается гемолитическая анемия, концентрация гемоглобина быстро падает, повышается количество ретикулоцитов, растет уровень билирубина и появляется желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи. Количество мочи уменьшается, вплоть до анурии. Может появиться бред, потеря сознания и судороги. Может быть лихорадка. В анализах крови обнаруживают в разной степени поврежденные эритроциты и их фрагменты, типичные формы — треугольные, шлемовидные, языкообразные и листовидные. Количество тромбоцитов обычно уменьшено, однако у некоторых больных может оставаться нормальным. Кровотечение, особенно в кишечном тракте, может быть тяжелым. Склонность к образованию петехий в коже и слизистых бывает только при значительном снижении тромбоцитов. Редко наблюдается кровоизлияние в центральной нервной системе. Количество лейкоцитов бывает умеренно повышенным.

В моче обнаруживают белок, цилиндры, часто кровь, а иногда гемоглобин. Острая почечная недостаточность сопровождается соответствующими сдвигами в сыворотке крови.

Повышение артериального давления может быть значительным и вызывать нарушения центральной нервной системы и функции сердца. Недостаточность кровообращения может быть вызвана передозировкой жидкости, уремией, гипертензией или электролитными нарушениями.

Нарушения в центральной нервной системе могут быть связаны с гипертензией, электролитными сдвигами, дилюционной гипонатриемией, уремическим состоянием, быстрым снижением эритроцитов — ниже 2000000, а иногда, образованием микротромбов, или кровоизлиянием в центральной нервной системе. Предполагается и возможность действия нейротропного вируса, который одновременно является ренотропным.

Течение

Острая почечная недостаточность с тяжелой олигурией может продолжаться несколько дней и недель, может заканчиваться смертью или восстановлением диуреза. Функция почек может полностью нормализоваться, однако некоторые отклонения ее могут продолжаться в течение различного периода времени. Иногда функция почек не восстанавливается и случай кончается хронической почечной недостаточностью. Неподдающаяся лечению гипертензия является грозным осложнением, которое может появляться даже несмотря на возобновление диуреза.

Гемолиз после возобновления диуреза может продолжаться в течение как короткого, так и длительного периода времени. Уменьшение количества тромбоцитов может продолжаться очень долго, оно может еще более усугубляться в связи с падением числа эритроцитов или независимо от них. В единичных случаях мы наблюдали повторение острых эпизодов гемолиза с повышением билирубина в плазме и глубоким падением количества эритроцитов.

Смерть в острой стадии может наступать в результате почечной недостаточности, недостаточности сердца, анемии, нарушений центральной нервной системы, сепсиса, отека легких, гипертензии, гиперкалиемии или уремии.

Лабораторные анализы. Картина крови показывает малое количество эритроцитов, низкое содержание гемоглобина (ниже 10 г%), разрушенные и фрагментированные эритроциты, увеличение количества ретикулоцитов (более 2 %, но и более 40 %), тромбоцитопению, а часто лейкоцитоз со сдвигом влево, в сыворотке крови увеличен уровень билирубина, преимущественно непрямого. Тест Кумбса отрицательный. Иногда в плазме находят гемоглобин, редко в моче.

Гаптоглобин низкий или отсутствует. Антинуклеарный фактор негативный. Бета-1С глобулин и общий комплемент являются нормальными. Уровни коагуляционных факторов скорее повышены или находятся у верхних границ нормы, чем понижены. Антитела против тромбоцитов отсутствуют. Потребление протромбина ненормально, даже в то время, когда количество тромбоцитов уже нормальное. Продукты распада фибрина повышены, что некоторыми авторами считается доказательством внутрисосудистой коагуляции. Однако, это явление не было подтверждено большинством авторов. При острой почечной недостаточности в сыворотке увеличен уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, анорганического Р и К. Соответственно поражению почек повышаются лактикодегидрогеназы. Поражение печени не является типичным, однако было отмечено значительное повышение трансаминаз SGOT и SGPT. В окрашенных препаратах пунктата мозгового слоя метакариоциты были нормальными.

В моче обнаруживают белок, кровь, иногда гемоглобин. До превышения порога гемоглобин в моче может отсутствовать.

Дифференциальной диагностикой нужно исключить тромботическую пурпуру. При этом тромбируются артериолы различных органов и в типичных случаях дифференциальный диагноз не представляет трудностей. Однако, если при тромботической тромбопенической пурпуре поражаются главным образом почки, диагностика гемолитико-уремического синдрома затруднена. Поэтому некоторые случаи тромботической тромбопенической пурпуры включаются в группу гемолитико-уремического синдрома, что извращает конечные результаты лечения, так как тромботическая тромбопеническая пурпура чаще всего кончается летально.

Патологоанатомические исследования выявляют иногда двухсторонний кортикальный некроз, чаще сморщенные почки с почечными геморрагиями. Гистология выявляет фибриновые микротромбы в капиллярах клубочков с васкулярной эндотелиальной пролиферацией, так что картина напоминает очаговый гломерулонефрит. Только в единичных случаях обнаруживаются микротромбы в других органах, например в кишечнике, поджелудочной железе, мозге, коже, миокарде и в надпочечниках. При электронной микроскопии находят расширение центральной цитоплазмы эндотелиальных клеток, депозиты грубозернистого и фибриллярного насыщенного материала, который имеет характер фибрина на эндотелиальной поверхности базальной мембраны и слияния педицел у депозитов. Биопсия через несколько месяцев выявляет ишемические и некротические клубочки, местами эктазию клубочковых капилляров, внутрикапиллярные тромбы, а позже гиалинизацию клубочков, очаговые инфаркты, атрофию канальцев и фиброз.

Гемолитико уремический синдром лечение

Специфического лечения нет. Симптоматически следует лечить острую почечную недостаточность, анемию, поддерживать водно-электролитное равновесие, ликвидировать гипертензию, а при необходимости и судороги. Диализ, прежде всего перитонеальный диализ, применяется при острой почечной недостаточности по обычным показаниям. Для профилактики у детей внутрисосудистой коагуляции был предложен и практически апробирован при лечении гемолитико-уремичекого синдрома гепарин. Для растворения образовавшихся уже тромбов применялась также стрептокиназа. В современной литературе преобладает мнение, что наилучшие результаты лечения у детей дает своевременно проведенный перитонеальный диализ без гепаринизации и без применения фибринолитических средств.

Трансфузия эритромассы по 2,5 мл/кг показана при значительном снижении гемоглобина в крови. При угрозе развития гипертензии и увеличения внеклеточной жидкости рекомендуется перед введением эритромассы отсосать соответствующее количество крови больного.

Прогноз при острой анурической фазе после внедрения перитонеального диализа и применения других лечебных мероприятий улучшился. Смертность снизилась с 50 % до 15 %. Почти у половины больных, которые пережили анурическую фазу, можно ожидать восстановления функции почек, несмотря на то, что остаточные явления, в виде наличия белка в моче и нарушения концентрационной способности, могут продолжаться еще долго, даже более одного года. Почти у одной трети выживших больных имеет место клиническая или биопсическая картина, напоминающая прогрессирующий гломерулонефрит или злокачественный нефросклероз. У некоторых больных развивается гипертензия. Таким образом, гемолитико-уремический синдром стал одной из главных причин развития хронической почечной недостаточности.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура является синдромом, который может напоминать гемолитико-уремический синдром и характеризуется гемолитической анемией, пурпурой, тошнотами, рвотами, мышечными болями и нарушениями нервной системы. Количество тромбоцитов понижено, красные кровяные тельца имеют самую разнообразную морфологическую форму. На вскрытии, в различных органах, не только в почках, находят закупорку артериол эозинофильными массами. Данные анализа мочи говорят о наличии крови, белка и цилиндров. Уровень мочевины в крови повышен. Все это свидетельствует о поражении почек. Заболевание может протекать хронически или остро.

Лечение неизвестно

Проводятся те же мероприятия, что при гемолитико-уремическом синдроме. Прогноз неблагоприятный.

Есть основания предполагать, что гемолитико-уремический синдром является только определенным вариантом тромбоцитопенической пурпуры, при котором преимущественно поражаются почки, а остальные органы поражены лишь в небольшой степени. Различия могут быть обусловлены возрастом, так как гемолитико-уремический синдром поражает главным образом грудных детей и детей младшего возраста.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.