Наркотические анальгетики – препараты и их применение

Наркотические анальгетики (препараты группы морфина, опиаты) действуют на ЦНС, ослабляя ощущение боли и изменяя эмоциональное отношение к болевым ощущениям. Наркотическими их называют потому, что при повторных введениях к ним развивается физическое и психическое пристрастие (зависимость) — наркомания.

Применение наркотических анальгетиков

В педиатрической практике применяют естественные препараты, полученные из опия (высушенный млечный сок из незрелых головок снотворного мака — Papaver somniferum): морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, этилморфина (дионина) гидрохлорид, омнопон (новогаленовый препарат опия, содержащий все 20 его алкалоидов, из них морфин составляет 50%), а также синтетические заменители морфина: промедол, фентанил, пиритрамид (дипидолор), пентазоцин (лексир).

Морфин и его заменители являются имитаторами эндогенных опиатных пептидов — энкефалинов (пентапептиды) и эндорфинов (большие полимеры). Опиатные пептиды функционируют в различных отделах ЦНС и в периферических тканях. Наиболее изучено их значение для функции ноцицептивной (воспринимающей боль) и антиноцицептивной (подавляющей боль) систем. Подобно опиатным пептидам морфин и его заменители активируют опиатные рецепторы (различают 4 вида этих рецепторов), локализованные преимущественно на пресинаптических окончаниях аксонов других нейронов, тормозя освобождение их медиаторов, в том числе ацетилхолина, норадреналина и др. Наибольшее значение имеет способность наркотических анальгетиков подавлять освобождение «медиаторов боли» из центральных окончаний афферентных немиелинизированных С-волокон. Это осуществляется при воздействии анальгетиков на n-рецепторы. Кандидатом на роль медиаторов боли прежде всего является вещество Р (пептид из 11 аминокислот), а также другие полипептиды (холецистокинин, соматостатин). Допускают, что морфин и эндопиоиды способны и прямо блокировать рецепторы для вещества Р, нарушая дальнейшее проведение ноцицептивных (болевых) импульсов.

Местом действия как эндогенных опиатных пептидов, так и экзогенных наркотических анальгетиков являются структуры ноцицептивной системы. В ней различают специфический и неспецифический пути, воспринимающие соответственно острую, точно локализованную боль и боль тянущую, ноющую, нелокализованную. Оба пути начинаются от нейронов задних рогов спинного мозга.

Механизм действия наркотических анальгетиков

Наркотические анальгетики также повышают активность антиноцицептивной системы, играя роль эндогенных опиатных пептидов, освобождающихся на окончаниях вставочных нейронов, вступающих в контакт с нейронами желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Помимо эндорфинов, в этой (антиноцицептивной) системе функционируют серотонин и глицин, которые и являются синергистами морфина.

Морфин и другие препараты этой группы преимущественно подавляют ноющую, тянущую боль, связанную с суммированием ноцицептивной импульсации, поступающей из спинного мозга по неспецифическому пути к неспецифическим ядрам таламуса, нарушая ее распространение к верхней лобной, теменной извилинам коры большого мозга (т. е. восприятие боли) и к другим его отделам, в частности к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, в которых (формируются вегетативная, гормональная и эмоциональная реакции на боль. В результате наркотические анальгетики предупреждают нарушение функции сердечно-сосудистой системы, возникновение страха, страдания, связанные с болью. Сильные анальгетики (фентанил) способны подавить проведение возбуждения и по специфическому ноцицептивному пути.

Анальгетики этой группы прямо взаимодействуют с опиатными рецепторами, локализованными в коре большого мозга, гипоталамусе, гиппокампе, миндалевидном комплексе и других отделах головного мозга. В результате возникают психотропные эффекты, заключающиеся в возникновении эйфории (хорошее самочувствие). Эйфория, вызываемая морфином, характеризуется исчезновением или притуплением неприятных эмоций, чувства страха, тревоги; внимание переключается на приятные ощущения или размышления, возникает состояние безразличия к окружающему. Желание испытать это состояние еще раз и является причиной возникновения психической зависимости человека от препарата.

Этот вариант зависимости очень легко возникает у подростков. Одновременно развивается и физическая зависимость. Допускают, что наркотические анальгетики, активируя опиатные рецепторы по принципу обратной связи (как и в эндокринологии), тормозят освобождение, а может быть и синтез эндогенных опиатных пептидов, постепенно заменяя их активность. В результате отмены анальгетиков возникает недостаточность и вводимого ранее анальгетика и эндогенного пептида. Развиваются явления лишения (абстиненции), проявляющиеся в виде вегетативных (слезотечение, усиление потоотделения, расширение зрачков, тошнота, рвота, понос), сердечно-сосудистых (резкие колебания артериального давления, тахикардия), психических (расстройства сна, галлюцинации) и других нарушений, продолжающихся в течение 2— 3 сут. Для предупреждения или ликвидации этих явлений наркоман готов на все, даже на преступление, чтобы только достать препарат. Постоянный прием препарата приводит к психической и физической деградации человека. Опасность развития наркомании и является главной причиной ограничения применения данных препаратов в медицине. Из аптек их отпускают только по специальным рецептам. Они хранятся по списку «А».

Признаки абстиненции могут возникнуть даже у новорожденного, если мать во время беременности получала наркотические анальгетики. У ребенка учащается дыхание (до 60 и более раз в минуту), из-за выдыхания углекислоты развивается алкалоз, укорачивается сон, усиливается рефлекс Моро, появляются тремор, судороги, регургитация, рвота, обильное потоотделение, чиханье. Если ребенку не оказать помощь (назначение фенобарбитала), он может погибнуть.

Морфин и другие препараты этой группы вызывают угнетение структур продолговатого мозга, регулирующих дыхание. У детей этот эффект возникает особенно легко, при этом урежение дыхания у них в отличие от взрослых не сопровождается его углублением. В результате у детей, особенно до 2—3 лет, введение морфина нередко сопровождается возникновением гипоксии и дыхательного ацидоза. Поэтому без особых к тому показаний детям этого возраста морфин и другие препараты этой группы лучше не назначать. Алкалоиды группы морфина влияют и на другие центры головного мозга. Они активируют центр блуждающего и глазодвигательного нервов и примерно у 20% людей — рвотный центр. В результате после введения морфина и других препаратов этой группы отмечают брадикардию, слезотечение, сужение зрачков, у некоторых больных — тошноту и даже рвоту. У детей, страдающих дыхательными аллергозами, независимо от возраста морфии и кодеин могут вызвать освобождение гистамина из тучных клеток, приводя к бронхоспазму и набуханию слизистой оболочки бронхов.

Наркотические анальгетики группы морфина влияют также на функцию желудочно-кишечного тракта, вызывая антидиарейный эффект. Он связан с возникновением спастических сокращений сфинктеров (илеоцекального, внутреннего сфинктера прямой кишки), ограничением перистальтики, ослаблением в криптах секреции кишечного сока и ускорением реабсорбции в ворсинках жидкостей и солей из просвета кишечника. Эти вещества уменьшают диурез в основном из-за увеличения секреции вазопрессина — антидиуретического гормона.

Большинство препаратов данной группы плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и частично обезвреживается при первом прохождении через стенку кишечника, т. е. подвергается пресистемной элиминации. Поэтому их предпочитают назначать парентерально (хотя у детей младшего возраста алкалоиды группы морфина всасываются в желудке). При всех способах введения наркотические анальгетики у детей лучше проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг, чем у взрослых, создавая там более высокие концентрации. Исключение составляют фентанил, хорошо растворимый в липидах и легко проникающий через все барьеры в любом возрасте. Все препараты этой группы быстро проникают через плаценту и накапливаются в мозговой ткани плода. Основной путь элиминации наркотических анальгетиков— биотрансформация (преимущественно в печени), заканчивающаяся образованием глюкуронидов, выводимых с мочой. У детей процесс биотрансформации происходит медленнее, особенно в самом раннем возрасте. Поэтому у детей первых недель и месяцев жизни велика опасность кумуляции препаратов и интоксикации ими. Интересен в связи с этим фентанил, который начиная с 3 месяцев жизни выводится из организма скорее, чем у взрослых.

Все анальгетики этой группы вводят детям парентерально (внутримышечно, под кожу, в особых случаях — внутривенно), крайне редко — через рот. Для уменьшения влияния этих препаратов на головной мозг их начали вводить перидурально для преимущественного воздействия на задние рога спинного мозга (т. е. на место первого переключения болевого импульса). Иногда этим методом введения пользуются в акушерстве для обезболивания родов. Однако аналгезия, возникающая от допустимых доз, слабее, чем от аналогичного введения местных анестетиков. К тому же введенное перидурально вещество быстро всасывается в кровоток и из него может попасть к плоду.

У детей раннего возраста преимущественно применяют промедол, реже — фентанил, омнопон, пентазоцин. Промедол предпочтителен потому, что он меньше угнетает дыхание и медленнее развивается зависимость больного ребенка от него. Его рассматривают как «детский» анальгетик. Для акушерской практики имеет значение его способность расслаблять гладкую мускулатуру шейки матки. При очень тяжелом болевом синдроме детям вводят также фентанил, который является самым сильным анальгетиком, но нарушает дыхание, так как угнетает регулирующие дыхание центральные структуры и вызывает спастическое сокращение межреберных мышц.

Показание к применению

Назначают эти препараты для устранения болей при наличии травм, ожогов, после операций, при проведении болезненных манипуляций, при возникновении болей из-за спазмов мочеточников, желчных путей и др. Применяют их у детей с неоперабельными злокачественными новообразованиями. Возникающая эйфория (особенно после введения морфина) улучшает психическое состояние больного ребенка.

Для усиления анальгетического эффекта препаратов группы морфина и большего ограничения вегетативного и эмоционального компонентов в реакции на боль их нередко сочетают с транквилизаторами или нейролептиками. Этот вариант обезболивания дополняет, а иногда даже заменяет общее обезболивание у детей. У них чаще используют нейролептаналгезию — сочетание транквилизаторов бензодиазепинового ряда, преимущественно диазепама (сибазона), с фентанилом или промедолом. Нейролептаналгезию — сочетание нейролептика дроперидола — производного бутирофенона и анальгетика фентанила, у детей применяют реже, так как у них бутирофеноны часто вызывают гиперкинетический синдром. Но сама форма обезболивания очень удобна. Ребенок практически не реагирует на болевое раздражение и с полным безразличием относится ко всему происходящему. Однако для подавления сознания детям младшего возраста дополнительно дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1), а детям с повышенной чувствительностью к боли вводят оксибутират натрия.

Побочные эффекты наркотических анальгетиков

Препараты этой группы нельзя применять более 3—4 дней, иначе может развиться наркомания. При острых болях в животе их можно назначить только после постановки диагноза. Эта препараты противопоказаны при черепно-мозговой травме, так как из-за угнетения дыхания и накопления углекислоты в крови происходит расширение сосудов мозга, что увеличивает опасность возникновения отека.

При передозировке наркотических анальгетиков у ребенка развивается угнетение ЦНС, характеризующееся потерей сознания, угнетением дыхания (вплоть до его остановки), понижением артериального давления и температуры тела, сужением зрачков, не реагирующих на изменение освещенности, но на фоне этого угнетения у детей (в отличие от взрослых) возникают тонико-клонические судороги.

Для ликвидации интоксикации морфином (и препаратами его группы) лучше всего ввести антагонисты наркотических анальгетиков — налорфин или налоксон. Они устраняют влияние этих веществ на опиатные рецепторы и восстанавливают нормальную функцию ЦНС. При отсутствии налорфина (или налоксона) можно использовать этимизол — аналептик, не вызывающий судорог, или кофеин. При глубоком угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких.

Налорфин назначают внутривенно или внутримышечно. Препарат всасывается и начинает действовать в течение нескольких минут. Действие его продолжается 4—5 ч. Внутрь его применять нельзя, так как он почти полностью инактивируется при первом же прохождении через стенку кишечника и печень (т. е. подвергается пресистемной элиминации). В печени происходит его биотрансформация — превращение в глюкурониды, выводимые затем с мочой.

Кроме лечения отравлений морфином и препаратами его группы, налорфин применяют для профилактики и устранения нарушений дыхания у новорожденного, мать которого получала наркотические анальгетики перед родами. С профилактической целью его вводят матери за 10—15 мин до завершения родов, а с лечебной целью — новорожденному в пупочную вену.

Налоксон начали применять также у больных при повышении активности опиатных пептидов: при угнетении дыхания у новорожденных, перенесших гипоксию в родах; острой гипотензии при геморрагическом, эндотоксическом, травматическом шоках.

При названных состояниях повышено освобождение эндогенных опиатных пептидов, угнетающих структуры, регулирующие дыхание и освобождение катехоламинов из надпочечников.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.