Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание. Симптомы, причины, диагностика, признаки, лечение, диета, осложнения, хирургия

Среди гастроэнтерологических заболеваний, требующих неотложной и интенсивной терапии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежит одно из первых мест. Это объясняется как значительным распространением гастродуоденальных язв (согласно американским статистикам, болезнь встречается в 8—10 % среди мужского населения), так и часто встречающимися осложнениями. Они возникают в любом периоде развития заболевания, иногда неожиданно, и являются первым, но грозным проявлением болезни. По данным Л. С. Гребеневой, нераспознанные при жизни язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные только на секционном столе, составляют 28,8 %.

Осложнения язвенной болезни можно разделить на 2 группы:

  • незапные, непосредственно угрожающие жизни больных (перфорация, кровотечение);
  • медленно формирующиеся (перивисцериты, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, перерождение в рак и др.).

Встречаются множественные или комбинированные осложнения язвенной болезни, например сочетание перфорации и кровотечения. Частота осложнений гастродуоденальных язв составляет: кровотечения — 10—15 %, пенетрация — 6—10%, перфорация — 1 — 22 %, перерождения язвы в рак — 6—7 %.

Возникновению осложнений во многих случаях предшествуют выраженные обострения язвенной болезни. Наблюдающиеся при этом тяжелые болевые синдромы и другие, иногда атипичные и трудные для диагностики, проявления заболевания нередко требуют интенсивного наблюдения и терапии.

Заболевание язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки

Обострения типичны для язвенной болезни — хронического, циклически протекающего заболевания. Клиническая картина обостренной язвы разнообразна и зависит от локализации и глубины язвенного дефекта, состояния нервной системы, особенностей реагирования и других обстоятельств.

Хорошо известна классическая картина обостренной дуоденальной язвы с характерными поздними, голодными и ночными болями. Такие обострения чаще бывают весной и осенью, но нередко встречаются и в зимние месяцы. В части наблюдений удается проследить утяжеление обострений по мере их повторения. Иногда обострения становятся столь частыми и упорными, что складывается представление о существовании непрерывно-рецидивирующей формы болезни. Заслуживает внимания известный феномен: быстрое ослабление или временное прекращение боли при обострении язвы после приема раствора пищевой соды, которую старые врачи называли «нитроглицерином язвенного больного».

Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Несмотря на исключительную диагностическую роль анамнеза для распознавания язвенных болей, нельзя преуменьшать значение данных пальпации. Во многих случаях удается определить зону локальной болезненности в проекции пилородуоденальной области, а также местное напряжение мышц передней брюшной стенки. Асимметрия мышечного тонуса при обостренной язве является существенным диагностическим симптомом. Не менее значим и симптом Менделя — локальная болезненность при нанесении полусогнутыми пальцами слабых отрывистых ударов в симметрических точках брюшной стенки. Нередко интенсивность локальной боли при этом изменяется в зависимости от фазы дыхания (симптом Флекеля).

Причины язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки

У части больных дуоденальной язвой боли принимают особую выраженность и упорство. По-видимому, это объясняется несколькими причинами. Резкие боли могут зависеть от выраженной гастродуоденальной дискинезии, продолжительных и сильных спазмов гладкой мускулатуры. Такие гастродуоденальные кризы («ульцеродуоденальные кризы», по терминологии М. И. Певзнера) иногда требуют парентерального введения спазмолитических средств. Нередко больных госпитализируют в срочном порядке.

В других случаях объяснение упорства и выраженности болевого синдрома следует искать в избыточной чувствительности к патологическим импульсам. У таких лиц выявляются различные психосоматические нарушения. Нередки и вегетативно-сосудистые реакции — ощущение жара или похолодания, изменение цвета кожных покровов, потооделения, периодические кардиалгии, головная боль, колебания АД и частоты пульса, общая слабость, раздражительность, нарушения сна. Наблюдаются разнообразные проявления висцеро-сенсорного синдрома (расширение зон Захарьина — Геда с повышенной болевой чувствительностью, генерализация ощущения, преходящие зрительные нарушения, отдаленные болевые точки и т. п.). Известны боли, иногда интенсивные, и после эпителизации язвы (так называемая «послеязвенная» боль).

При наличии упорного болевого синдрома следует думать о малообратимых структурных изменениях в зонах язвообразования и прилегающих к ним зонах (пенетрация, стенозирование и т.д.). Известна зависимость болевого синдрома и других проявлений язвы от ее локализации, а также от сопутствующих заболеваний.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Внедрение в практику фиброгастродуоденоскопии позволило чаще диагностировать внелуковичную локализацию дуоденальных язв, частота которых достигает 5—10 %. Болевой синдром при этом имеет ряд особенностей. Боль бывает сильной и продолжительной, не снимается обычными средствами, требует использования наркотических анальгетиков. Боль часто иррадиирует в спину и под правую лопатку, что иногда направляет диагностику на ложный путь. У 70—80 % больных такие язвы кровоточат, причем кровотечение может быть первым и единственным симптомом заболевания. Очень редко при этом бывает кровавая рвота. Анатомическая близость внелуковичных дуоденальных язв к головке поджелудочной железы, желчному пузырю и общему желчному протоку создает значительные диагностические трудности. Встречаются ошибочные диагнозы холецистита, панкреатита, печеночной и почечной колики.

Большие диагностические и лечебные трудности возникают при язвах пилорического канала (5—10 % всех локализаций). Болевой синдром обычно резко выражен и своеобразен. В одних случаях боль нарастает медленно, достигает большой силы и затем постепенно стихает; в других — появляется внезапно, а болевые приступы возобновляются многократно в течение суток. Очень часто отсутствуют периодичность и сезонность болей; они приобретают постоянный мучительный характер без четкой связи с приемом пищи, иррадиируют в поясницу или за грудину. Это приводит к ошибочной диагностике других заболеваний. В связи с резким спазмом привратника возникает периодическая стенотическая рвота, больные худеют. Диагноз возможен при целенаправленном комплексном исследовании, при этом особую роль приобретают клинические предпосылки.

При язвах желудка, клинические проявления которых существенно отличаются от симптоматики дуоденальных язв, также иногда отмечается выраженный болевой синдром. При язве желудка также нередко наблюдаются поздние голодные и ночные боли, но их интенсивность редко достигает больших степеней. Напротив, при язвах тела желудка, особенно у пожилых людей, клиническая картина чаще бывает стертой, и диспепсические проявления болезни преобладают над болевыми. Это в равной мере относится и к так называемым старческим каллезным язвам, которые приходится дифференцировать с первично-язвенными формами рака желудка и озлокачествленными пептическими язвами.

При диагностике и лечении язв верхнего отдела желудка также имеются свои трудности. Боли при язвах такой локализации часто иррадиируют в область сердца, в левую руку и под левую лопатку. Вспоминаются старые указания Потэна: «Если больной жалуется на сердце, исследуйте ему желудок».

Опыт показывает, что при диагностике язв субкардиального отдела бывают ошибки, которых, к сожалению, полностью не избегают ни рентгенологи, ни эндоскописты.

Благодаря использованию эндоскопии стали чаще диагностироваться сочетанные и множественные язвы. Особенным упорством течения и выраженностью болевого синдрома отличаются сочетанные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического канала.

Трудности диагностики и лечения увеличиваются, когда в патологический процесс вовлекаются поджелудочная железа, желчевыводящие пути и печень.

Патофизиологические и клинические взаимоотношения гастродуоденальных язв и хронической патологии печени неоднозначны и разнообразны. Встречаются сочетания пептической язвы и цирроза печени. Существуют и симптоматические гепатогенные язвы на фоне предшествующего им цирроза печени, но клиницисты нередко встречаются и с реактивными «подключениями» печени к длительно протекающей или осложненной язвенной, болезни. Реактивные гепатиты при язве бывают как диффузными, так и очаговыми.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечение в период обострения должно быть комплексным. При выраженном болевом синдроме необходим постельный режим, значение которого иногда недооценивают на практике. При горизонтальном положении больного в результате гравитационного эффекта желудок «иммобилизуется», улучшается местное кровообращение и создаются оптимальные условия для заживления язвы. Имеет значение постоянное действие сухого тепла — используется грелка (при отсутствии кровотечения), больного следует хорошо укрыть. Длительное воздействие тепла на кожные рецепторы рефлекторно уменьшает висцеральные спазмы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диета

В последние годы принципы диетотерапии при язвенной болезни пересмотрены. Известная «либерализация» противоязвенной диеты (исключение строгого механического щажения желудка и кишечника) приемлема, как правило, при ремиссии болезни и исчезновении болевого синдрома. Напротив, на высоте обострения и при выраженном болевом синдроме следует строго соблюдать при проведении лечебного питания принципы химического, механического и термического щажения. Прием пищи должен быть ритмичным — каждые 3—4 ч, небольшими порциями. Пища не должна быть холодной или горячей. Потребление натрия хлорида ограничивают 4—5 г/сут. С другой стороны, диета должна быть полноценной, включать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, в особенности С, B1, А, минеральных солей. Растительные жиры должны составлять не менее 1/3 общего их количества.

При выраженном болевом синдроме используют максимально щадящую диету.

Среди многочисленных медикаментозных средств, рекомендуемых при лечении больных язвенной болезнью, с целью купирования болевого синдрома используют атропин, метацин, платифиллин, которые тормозят желудочную секрецию и моторику. При сильных болях атропин вводят подкожно. Дает эффект повторное подкожное или внутримышечное введение платифиллина, папаверина, баралгина, анальгина, димедрола.

Широко используются при болевом синдроме антациды в форме порошков и гелей (жженая магнезия, трисиликат магния, гидроокись алюминия, алмагель, фосфалугель). Заслуживает внимания лечение антацидами в больших дозах, что обеспечивает длительное их взаимодействие с кислым желудочным содержимым. Целесообразно в упорных случаях назначать по 2 столовые ложки гелевых антацидов (30 мл) через 1 ч и 3 ч после еды и 1 столовую ложку на ночь (210 мл/сут).

При купировании язвенных болей используют общие принципы лечения болевых синдромов. В ряде случаев оказывается эффективной иглорефлексотерапия.

При тяжелом течении язвенной болезни и длительно незаживающих язвах может с успехом применяться трансеюнальное питание, а также гипербарическая оксигенация.

В последние годы разработаны методы лечебной эндоскопии при длительно незаживающих гастродуоденальных язвах. Благодаря современной эндоскопической аппаратуре имеется возможность систематически производить механическую и химическую обработку краев и дна незаживающей язвы, наносить на ее дно полимеризующиеся составы, защищающие язвенную поверхность от агрессивного воздействия желудочного содержимого, вводить в зону дефекта лечебные препараты, положительно влияющие на трофические процессы в тканях.

В процессе интенсивной терапии больных язвенной болезнью проводится коррекция обменных и электролитных сдвигов.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки известны: перивисцериты (перигастрит, перидуоденит), кровотечения, перфорация, пенетрация, рубцовый стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, злокачественное перерождение язвы.

Перивисцериты наблюдаются часто и проявляются усилением и упорством болей, утратой их ритмичности. Часто боли иррадиируют, зависят от положения и сотрясения тела. С большим постоянством выявляются локальная болезненность и симптом «поколачивания». В период обострения процесса иногда бывают субфебрилитет и увеличение СОЭ.

При вовлечении в воспалительный процесс соседних органов (поджелудочная железа, печень и др.) появляются боли с характерной иррадиацией. Задний перигастрит протекает с выраженным болевым синдромом, напоминающим таковой при поражении поджелудочной железы. Перигастриты пилородуоденальной зоны могут вызывать двигательную недостаточность при сохраненной проходимости привратника. Редко наблюдаются грубые деформации желудка (в форме улитки, песочных часов) с нарушением эвакуаторной функции, но без истощения больного.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хирургия

Неотложные состояния при перивисцеритах возникают прежде всего в связи с выраженным болевым синдромом. При упорном болевом синдроме и нарушении проходимости показано хирургическое лечение.

Перфорация язвы, по данным разных авторов, встречается у 5—30 % больных. Значительно чаще наблюдается перфорация дуоденальной язвы у мужчин в возрасте 20—40 лет. Более склонны к перфорации язвы передней стенки препилорического и пилорического отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. К перфорации предрасполагает обострение язвенной болезни, однако прободение может произойти и при бессимптомном течении заболевания.

Клинические проявления зависят от места перфорации. Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость; прикрытую перфорацию; перфорацию в участках желудка, лишенных брюшинного покрова, и перфорацию в забрюшинную клетчатку.

Наиболее часто (более 90 %) встречается перфорация в свободную брюшную полость. Этот вид перфорации имеет четко очерченную клиническую картину. При прободении внезапно появляется острая «кинжальная» боль в эпигастральной области или иногда в правом подреберье, очень редко — слева. Нередко бывает правосторонний, реже — двусторонний френикус-симптом и однократная рвота. Положение больного в постели вынужденное, с приведенными к животу коленями. Лицо бледное, с пепельно-цианотичным оттенком и испариной на лбу; конечности холодные. Дыхание поверхностное, редкое; живот в дыхании не участвует. В начале заболевания наблюдается брадикардия рефлекторного характера, затем пульс становится частым и малым. Живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена («доскообразный» живот). При поколачивании, поворотах в постели, покашливании боли в животе усиливаются.

Признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Очень важным диагностическим признаком является уменьшение или исчезновение печеночной тупости при перкуссии в результате поступления газа в свободную брюшную полость и скопления его в верхних отделах.

С самого начала или несколько позднее могут появиться боли в правой подвздошной области в результате затекания кислого желудочного содержимого по правому боковому каналу. Это может симулировать острый аппендицит.

Через несколько часов от момента перфорации боли в животе могут уменьшиться и даже исчезнуть (некоторые клиницисты называют это стадией мнимого благополучия). При этом больные становятся эйфоричными. Однако сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости — напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и уменьшение или исчезновение печеночной тупости. Нарастает тахикардия.

Если больного не оперируют, развивается разлитой перитонит.

Диагноз перфорации язвы в свободную брюшную полость обычно не представляет затруднений. Патогномоничным рентгенологическим признаком является наличие свободного газа.

Прикрытая перфорация бывает в тех случаях, когда прободное отверстие после истечения некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего частью сальника или стенкой другого органа (печень, кишка).

Момент перфорации клинически проявляется «кинжальной» болью и коллапсом, но выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины имеют локальный характер. В одних случаях проявления осложнения затягиваются, долго сохраняются боли и локальные объективные симптомы, присоединяются признаки воспалительного процесса (субфебрилитет, нейтрофильный лейкоцитоз). В других случаях острые проявления перфорации быстро стихают. В результате прикрытой перфорации могут образоваться ограниченные абсцессы, а иногда — разлитой перитонит. Нередко прикрытая перфорация не диагностируется и клинически расценивается как обострение заболевания.

При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая картина развивается медленно, наблюдаются стойкий болевой синдром и все признаки формирования абсцесса малого сальника. Диагностика этого вида перфорации крайне трудна. Свободного газа в брюшной полости не определяется.

Перфорация язвы задней стенки нижнего отдела двенадцатиперстной кишки встречается очень редко. При этом виде перфорации дуоденальное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку. Клинически перфорация проявляется внезапно возникающими резкими болями в эпигастрии, иррадиирующими в спину. В последующем боли уменьшаются. В первые 2 сут развивается забрюшинная флегмона: появляются лихорадка с ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне Th5 — Th12 и нередко локальная или распространенная крепитация, а при рентгенологическом исследовании определяется газ. Выявление газа имеет важное значение в диагностике.

При перфорации язвы в полые органы с образованием свищей (в кишку, желчный пузырь), что бывает редко, клинические проявления малохарактерны, болевой синдром нетипичен. Диагноз устанавливается рентгенологически.

Одним из видов перфорации является пенетрация язвы, когда она, проникая через стенку (чаще заднюю) желудка или двенадцатиперстной кишки, углубляется в припаянные соседние органы — печеночно-дуоденальную связку, поджелудочную железу, печень, сальник и в брюшную стенку. Клинические проявления пенетрации зависят от того, в какой орган проникла язва. Для пенетрации характерны упорные, нередко сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией, свойственной поражению соседнего органа.

Лечение всех видов перфорации оперативное. В исключительных случаях проводят консервативное лечение по Тейлору, которое заключается в постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд.

Рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, требующий неотложных мер, в настоящее время не встречается.

Неотложные состояния при злокачественном перерождении язвы желудка обусловливаются, в свою очередь, осложнениями рака желудка (кровотечение, перфорация и др.).

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.